Epidemiologie und Ätiologie des Endometriumkarzinon

Ungefähr 13% aller Malignome der Frau sind Endometriumkarzinome. Damit ist das Endometriumkarzinom die vierthäufigste maligne Tumorbildung der Frau.. Im Jahre 1997 betrug die Inzidenz in Österreich 17,2 Fälle/100.000 Frauen. Die Mortalität betrug im selben Zeitraum 2,8 Todesfälle/100.000 Frauen.

Die Verteilungskurve zeigt, dass das Endometriumkarzinom eher ein Malignom der älteren Frau ist, mit einem Altersgipfel zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr (Inzidenz um das 45. Lebensjahr 10/100.000/Jahr, um das 75. Lebensjahr 100/100.000/Jahr). Naturgemäß werden Endometriumkarzinome durchaus auch bei jüngeren Frauen beobachtet (in etwa 20 % der  Fälle prämenopausal), 4 % treten bereits vor dem 40. Lebensjahr auf.

Die relativ gute Prognose resultiert aus dem Umstand, dass zum Zeitpunkt der Diagnosestellung in 70 – 80 % der Fälle ein FIGO-Stadium I vorliegt.

Derzeit gibt es kein effektives Screening für das Endometriumkarzinom. Der vaginal-zytologische Befund zeigt nur bei 20 – 50 % der Frauen mit Endometriumpathologien suspekte Veränderungen. Von besonderer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang ein PAP III G, ein Befund, bei dem im Gegensatz zu allen anderen PAP-Gruppen keine Plattenepithelatypien der Zervix beschrieben werden, sondern atypische Drüsenzellen des Endometriums bzw. der Endozervix. Eine histologische Abklärung durch fraktionierte Curettage, kombiniert mit diagnostischer bzw., gegebenenfalls, operativer Hysteroskopie ist in jedem Fall vorzunehmen. Aber auch weniger invasive Techniken als die Curettage, sind geeignet zytologisches bzw. histologisches Material aus dem Cavum zu gewinnen (Pipell^®, Vabra^®, etc.). Auch der transvaginale Ultraschall läßt Rückschlüsse auf die Beschaffenheit des Endometriums zu, die Sensitivität und Spezifizität das Endometriumkarznom betreffend sind aber schlecht.

Die Post-Menopausale-Blutung (PMBP) ist bei etwa 80 % der Patientinnen mit Endometriumkarzinom das erste Symptom, umgekehrt ist in 10 – 15 % der Fälle ein Endometriumkarzinom Ursache der PMBP. Bei rezidivierenden PMPB ist eine histologische Abklärung unerlässlich.

Eine offene Frage ist die Relevanz der Verschleppung von Tumorzellen durch die Tuben in die freie Bauchhöhle im Rahmen der Durchführung einer Hysteroskopie. Bislang gibt es allerdings keine Hinweise, dass durch diese Tumorzellverschleppung die Prognose verschlechtert wird.

Grundsätzlich sind zwei Formen des Endometriumkarzinoms zu unterscheiden: einerseits das hormonsensible und das wesentlich seltenere nicht hormonsensible Endometriumkarzinom. Als endogene Risikofaktoren für den hormonsensiblen Karzinomtyp, der zumeist perimenopausal auftritt, gelten konstitutionelle Faktoren (Adipositas, Hypertonie, Diabetes mellitus), eine lange reproduktive Phase (frühe Menarche/späte Menopause), sowie niedrige Parität und Zyklusstörungen. All diesen Risikofaktoren gemeinsam ist das Prinzip einer langen Phase östrogenbedingter, proliferativer Wirkung am Endometrium, wobei die Östrogene nicht selbst als Karzinogene wirken, sondern als Promotoren anzusehen sind.

Mit zunehmendem Körpergewicht erhöht sich die extraglanduläre Aromatisierung von Androstendion zu Östron. Die durch weitere Metabolisierung hervorgerufene Erhöhung der Östradiolkonzentration wird bei adipösen Frauen noch ergänzt durch eine grössere Bioverfügbarkeit. Der häufig mit Adipositas assoziierte Hyperkortizismus führt zusätzlich zu Störungen im Östrogen-Stoffwechsel. Die Korrelation Adipositas – Hyperkortizismus wird möglicherweise durch einen Hyperinsulinismus verstärkt, womit sich das gehäufte Auftreten von Endometriumkarzinomen bei Diabetes mellitus erklären lässt. Von Bedeutung ist weiters eine anovulatorische Ovarialinsuffizienz, speziell bei polyzystischem Ovarsyndrom (PCO-Syndrom), da durch den dauernden Progesteronmangel (keine Corpus luteum-Bildung) ein wesentlicher Schutzmechanismus fehlt.

Als exogene Risikofaktoren gelten insbesondere eine langfristige Östrogen-Monosubstitution bei Frauen in der Peri- und Postmenopause ohne intermittierende Gestagengabe sowie die Langzeitmedikation mit Tamoxifen, einem Medikament, dass routinemässig in der Nachbehandlung von Patientinnen mit Mammakarzinom Verwendung findet und das eine östrogene Partialwirkung am Endometrium hat.

Auffallend beim hormonabhängigen Typ ist ausserdem eine familiäre Disposition zu Mamma- und Ovarialkarzinom, bzw. zum nicht-polypösen Colonkarzinom. Dieser Typ A präsentiert sich histo-pathologisch am häufigsten als endometroides Karzinom, Grading 1 und 2 sind für diesen Tumortyp, der eine relativ gute Prognose aufweist, charakteristisch.

Ovulationshemmer, Schwangerschaft und Stillen wirken in bezug auf das Endometriumkarzinom protektiv. Beim nicht hormonabhängigen Typ, der eher in einem späteren Lebensalter auftritt, besteht keine Assoziation zu persönlichen Merkmalen. Diese Endometriumkarzinome sind überwiegend entdifferenziert (G 3), sie sind nicht-hormonsensibel und weisen eine deutlich schlechtere Prognose auf, wie z. B. die Klarzell-Karzinome, die adenosquamösen Karzinome und die serös-papillären Karzinome.

Neben der Einteilung in hormon- und nicht hormon-sensible Endometriumkarzinome scheint noch von Bedeutung, ob sich das Karzinom auf Basis eines hyperplastischen oder atrophischen Endometriums entwickelt hat. Ein endometroides Endometriumkarzinom wird sowohl im Bereich von hyperplastischem, als auch atrophischem Endometrium gefunden, wohingegen ein nicht-endometroides Karzinom, insbesondere mit atrophischem Endometrium assoziiert ist.

Durch histologische Aufarbeitung des Curettage-Materials und umfassende präoperative Diagnostik lassen sich gewisse Hinweise in bezug auf Stadium und biologisches Verhalten des Endometriumkarzinoms (low risk versus high risk) ableiten, allerdings kann erst nach Vornahme einer Staging-Laparotomie eine tatsächliche Aussage über die Art des im jeweiligen Fall vorliegenden Malignoms und seine Ausbreitung getroffen werden. Aus diesem Grund hat die FIGO beim Endometriumkarzinom als einzigem gynäkologischen Malignom das präoperative Staging durch ein intraoperatives Staging ersetzt (FIGO 1988/UICC 1992). Zur Charakterisierung eines Endometriumkarzinoms, insbesondere zur prognostischen Beurteilung, werden einerseits histologische und verschiedene andere Prognosefaktoren herangezogen. Aus der Gesamtschau dieser Faktoren leitet sich das im Einzelfall durchzuführende, individuelle therapeutische Management ab.

Histologische Prognosefaktoren:

• Tumorstadium, mit Beurteilung der myometranen Infiltration;
  diese korreliert mit der Häufigkeit von Lymphknotenmetastasen;
• Tumorgrading,
  dieses korreliert ebenfalls mit der Häufigkeit von Lymphknotenmetastasen. Niedrig differenzierte Tumore (G3) sind häufiger mit tiefer myometraner Infiltration, zervikaler Mitbeteiligung, Lymphknotenmetastasierung und somit mit einer schlechteren Prognose assoziiert,
• Gefässinvasion;
  anscheinend ein unabhängiger Prognosefaktor,
• Isthmus- bzw. Zervixbeteiligung;
  ebenfalls unabhängige Prognose-faktoren, wobei zwischen Infiltration der Zervixdrüsen (FIGO IIa) und Infiltration des Zervixstromas (FIGO IIb) zu unterscheiden ist,
• Peritonealzytologie (Lavage);
   eine positive Peritonealzytologie ist häufig mit anderen prognostisch ungünstigen Faktoren assoziiert; insbesondere, wenn der Tumor die Organgrenzen überschritten hat,
• Tumorgrösse;
   ist vor allem beim endometroiden Adenokarzinom ein sehr wichtiger Prognosefaktor, da die Häufigkeit von Lymphknoten-metastasen eng mit dem Tumordurchmesser korreliert. Ein Tumordurchmesser von 2 cm teilt dieses Kollektiv in eine Gruppe mit niedrigem (< 2cm) und eine Gruppe mit hohem (> 2 cm) Risiko für Lymphknotenmetastasen (0 % versus 18 %).