Ovarialzysten

Einleitung

Veränderungen des Eierstocks und der Eileiter können auf Grund normaler Vorgänge (Eizellreifung, Eisprung, Gelbkörper-Entwicklung) wie auch krankhafter Prozesse entstehen. Eine der wesentlichen Schwierigkeiten in der Diagnostik von zystischen Veränderungen im Bereich der Eierstöcke ist zwischen normalen Ursachen ohne Krankheitswert und echten Erkrankungen zu unterscheiden. Eine wesentliche Hilfestellung leistet dabei das Alter der Patientin.
In der Abklärung von Veränderungen im Eierstockbereich bei Frauen vor dem Wechsel sind die gynäkologische Tastuntersuchung und die Ultraschalluntersuchung durch die Scheide die wesentlichen Untersuchungsmethoden. Sie können im Bedarfsfall durch Magnetresonanztomographie (MRI) oder auch Computertomographie (CT) ergänzt werden. In sehr eingeschränktem Maße sind Tumormarker (AFP, LDH, HCG und CA 125 nur bedingt aussagekräftig) hilfreich. Gereiht nach deren Häufigkeit sind die meisten Veränderungen im Eierstockbereich vor dem Wechsel funktioneller Natur, gefolgt von entzündlichen Veränderungen und erst an 3. Stelle finden sich Tumorerkrankungen. Auch tumoröse Erkrankungen der Eierstöcke sind in diesem Lebensabschnitt meist gutartig (Dermoidzysten, Endometriome, seröse und muzinöse Zystadenome). Selten treten bösartige Tumore ebenfalls nach Häufigkeit gereiht wie Keimzelltumore (Jugendalter), Stromatumore, Borderlinetumore (40.-50. Lebensjahr) und Eierstockkarzinome auf.
Nach dem Wechsel sind Veränderungen im Eierstockbereich prinzipiell als pathologisch zu werten. Bestehen bleibende zystische Veränderungen im Eierstockbereich in diesem Alter haben bei negativen Tumormarkern ein Bösartigkeitsrisiko von ca. 4%. In der Abklärung solcher Veränderungen im Eierstockbereich sind ebenfalls die gynäkologische Tastuntersuchung und der Ultraschall durch die Scheide die wichtigsten Untersuchungsmethoden. MRI und eventuell auch CT sollten hier als ergänzende Untersuchungen erwogen werden. Die Bestimmung des Tumormarkers CA 125 hat einen gewissen diagnostischen Wert. Veränderungen im Eierstockbereich nach dem Wechsel mit erhöhtem CA 125 haben ein Bösartigkeitsrisiko von 70-80%. Andererseits ist zu erwähnen, dass unkomplizierte Zysten auch nach dem Wechsel bei negativem CA 125 meist gutartig sind und daher eine kurzfristige Kontrolle durchaus erwägenswert ist. Letztlich ist aber die feingewebliche Abklärung zur Feststellung einer allfälligen Bösartigkeit in den meisten Fällen insbesondere bei Persistenz unumgänglich.

Bildgebende Verfahren

Neben der klinisch-gynäkologischen Untersuchung hat sich in der Diagnostik von Veränderungen im Eierstockbereich der Ultraschall durch die Scheide als bildgebende Methode der Wahl etabliert. Wenn auch der Ultraschall durch die Scheide als Vorsorgeuntersuchung ungeeignet ist, so hat er in der Differentialdiagnostik von Veränderungen im Eierstockbereich einen gewissen Stellenwert. Ultraschall-Kriterien zur Beurteilung von Veränderungen im Eierstockbereich sind Größe, Begrenzung, Homogenität des Binnenecho, Vorhandensein und Dicke von Septen, Bauchwasser, Auflagerungen, solide Anteile, papilläre Strukturen und Infiltrationszeichen. Weiters besitzen Endometriome, Dermoidzysten, simple Zysten, Parovarialzysten, Gelbkörper-Zysten und Hydrosalpingen ein typisches Erscheinungsbild. Vor dem Wechsel ist die Verlaufskontrolle mittels Ultraschall für die Diagnose von funktionellen Zysten der wahrscheinlich wichtigste Parameter. Typisch für funktionelle Zysten sind scharfe Begrenzung, dünne Zystenwand, echoleer, maximal ein dünnes Septum, Größe < 8 cm, keine papillären oder soliden Strukturen. Eine Ausnahme stellen Gelbkörper-Zysten dar, die auf Grund von Blutgerinnseln oft nur mittels Verlaufskontrolle abzuklären sind.

In den letzten Jahren versuchte man durch zusätzliche Ultraschalluntersuchungen wie Doppler, Farbdoppler und Powerdoppler die Genauigkeit der Ultraschalluntersuchung soweit zu verbessern, dass eine sichere Diagnose hinsichtlich Bösartigkeit von Veränderungen im Eierstockbereich ermöglicht wird. Dabei zeigte sich, dass bei der einfachen Ultraschalluntersuchung nur das Vorhandensein von soliden Gewebsarealen in einer Zyste und bezüglich Dopplerultraschall nur das Vorhandensein von zentraler Durchblutung die Wahrscheinlichkeit einer bösartigen Eierstockerkrankung deutlich erhöhen.

Andere bildgebende Verfahren wie Positroneneemissions-, Computer- und Magnetresonanztomographie können hinsichtlich der Unterscheidung zwischen Gut- und Bösartigkeit zum Ultraschall durch die Scheide kaum etwas beitragen.
Andererseits sind MRI und CT bei echtem Verdacht auf Bösartigkeit für die Beurteilung der Tumorausbreitung und einer eventuellen Metastasierung für die weitere Therapieplanung wesentliche Informationsquellen.

Tumormarker

Prinzipiell sind Tumormarker für die Beurteilung von Veränderungen im Eierstockbereich hinsichtlich Gut- und Bösartigkeit wenig geeignet. Lediglich nach dem Wechsel kommt es bei Vorliegen einer Veränderung im Eierstockbereich kombiniert mit einem erhöhten CA 125 zu einer deutlichen Erhöhung der Bösartigkeitswahrscheinlichkeit auf 70-80%. Trotzdem sollte vor jeder Operation das CA 125 bei allen Veränderungen im Eierstockbereich bestimmt werden, da dieser Tumormarker bei Erhöhung und tatsächlicher Bösartigkeit in der Verlaufskontrolle von Bedeutung ist. Insbesondere in der Jugend sollten bei vorliegender Veränderung im Eierstockbereich die Keimzelltumormarker vor jeder Operation bestimmt werden (HCG, LDH, AFP), da diese bei erhöhten Werten den Verdacht auf einen Keimzelltumor erhärten. In einem solchen Fall ist bei der Operation durch Bauchspiegelung besondere Vorsicht geboten, um Tumorverletzungen zu vermeiden. Zusätzlich finden auch diese Tumormarker in der Verlaufskontrolle Verwendung.

Therapie

Therapeutisch sollte in vor dem Wechsel prinzipiell ein eher konservatives Vorgehen gewählt werden. Bei sonographisch unkomplizierten Zysten (ein- oder zweikämmrig, glattwandig, echoleer) oder bei Verdacht auf Gelbkörper-Zyste sollte eine Ultraschallkontrolle in 3-4 Monaten durchgeführt werden. Bei größeren Zysten (>5 cm) kann diese Kontrolle auch in kürzeren Abständen (4-6 Wochen, frühestens jedoch nach der nächsten Regelblutung) erfolgen.

Bei unkomplizierten Zysten stehen auch medikamentöse Therapieverfahren zur Verfügung. Zwei Anwendungsbereiche können hier unterschieden werden: die Therapie von bereits bestehenden Zysten und die Prävention. Zur Anwendung kommen verschiedene Hormontherapien (Östrogen-Gestagen-Kombinationen, Gestagene, GnRH-Analoga, Danazol). Während die medikamentöse Therapie von bestehenden Zysten gegenüber rein abwartendem Management keine wesentlichen Vorteile brachte und somit nicht mehr indiziert ist, scheint die Prävention im Sinne einer Ovulationshemmung sinnvoll. Indikation für eine solche Prävention sind immer wiederkehrende funktionelle Zysten und Frauen, die Blutgerinnungshemmende Medikamente nehmen (Antikoagulantien). Hier kommen im Wesentlichen Pillenpräparate (Einphasenpräparate mit mindestens 30 ?g Ethinylestradiol) oder reine Gelbkörperhormonpräparate zur Anwendung.

Bleiben solche Zysten bestehen oder ist eine Größendynamik erkennbar, sollte eine feingewebliche Abklärung erfolgen. Bei komplizierten Zysten und soliden Eierstocktumoren ist in jedem Fall auch vor dem Wechsel eine chirurgische Abklärung und Therapie erforderlich.

Nach dem Wechsel besteht bei bestehenbleibenden Zysten, bei komplizierten Zysten, soliden Eierstocktumoren und bei erhöhten CA 125 Werten eine absolute Operationsindikation.
Die diagnostische Bauchspiegelung ist in den meisten Fällen zunächst der optimale Zugangsweg. Sie ermöglicht die genaue Beurteilung der vorhandenen Veränderungen im Eierstockbereich und auch eine exakte Planung des weiteren chirurgischen Vorgehens. Bei Operationen mittels Bauchspiegelung ist die möglichst intakte Entfernung der Eierstockzyste bzw. des Eierstocktumors wesentlich. Die Verwendung eines Bergesackes zur Präparatbergung ist unbedingt erforderlich. Zystenpunktionen sind wegen der Gefahr der Tumorzellverschleppung nicht zulässig. Ist eine sichere Entfernung der Veränderungen im Eierstockbereichs nicht gewährleistet oder besteht hochgradiger Bösartigkeitsverdacht, ist ein sekundärer oder auch primärer Bauchschnitt in Längsrichtung der Zugangsweg der Wahl. Folgende Punkte sind bei der operativen Behandlung jeder Veränderung im Eierstockbereich durchzuführen:

1. Bauchhöhlenspülung (Peritonealzytologie)
2. Entfernung der/des Eierstockzyste/tumor ohne Traumatisierung (d.h. Platzen der Zyste und ev. Tumorzellverschleppung)
3. Gefrierschnittuntersuchung (Schnellschnitt)

Bei Bösartigkeit ist prinzipiell eine exakte Stagingoperation anzuschließen, um nach der Operation über die Notwendigkeit einer Chemotherapie entscheiden zu können. Nach Vorliegen des definitiven feingeweblichen Befundes kann dann die Entscheidung über eventuell notwendige Nachbehandlungen getroffen werden.  Wesentlich ist, dass alle Patientinnen vor der Behandlung bzw. Operation von Veränderungen im Eierstockbereich über das Risiko von möglicher Bösartigkeit im individuellen Fall und über die chirurgischen Konsequenzen im Fall von Bösartigkeit genau aufgeklärt werden.